Notre rôle

Vous soutenir dans les démarches administratives liées à l’ouverture d’un trajet de soins.

Vous informer ainsi que votre patient de la date du début de trajet de soins.

Faciliter la prise en charge multidisciplinaire de votre patient TDS

Faire parvenir les informations relatives aux séances d’éducation, de diététique et de podologie.

Transmettre chaque année au patient les informations nécessaires au suivi du trajet de soins.

Nos missions

Établir un plan d'action annuel qui démontre le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques (ce qui sous-entend de ne pas se centrer uniquement sur le diabète et l'insuffisance rénale chronique).

Soutenir et faciliter la communication, le partenariat et la concertation locale entre les dispensateurs qui collaborent à un trajet de soins (e.a. enregistrement et prise en charge des situations problématiques dans l'optique d'une qualité de soins optimale).

• Le trajet de soins étant un nouveau concept, il est ESSENTIEL de travailler en collaboration avec les autres acteurs de terrain, dans le respect et la reconnaissance des compétences et des connaissances de chacun.
• Le trajet de soins doit être centré sur le patient et ensemble nous devons viser l’optimalisation de sa prise en charge.
• Le trajet de soins étant un projet pilote, une réévaluation régulière en équipe multidisciplinaire s’impose pour repérer et trouver des solutions à tous problèmes rencontrés

Encourager le développement d'une prise en charge intégrée centrée sur les besoins des malades chroniques.

Notre zone d'action

Le territoire géographique couvert par le RML Namur Meuse correspond à la zone couverte par le cercle de médecin généraliste du RGN. Le territoire regroupe donc les communes suivantes : Andenne, Ohey, Gesves, Namur, Profondeville.

Le RGN – Rassemblement des généralistes Namurois

Représentant : Dr LAFONTAINE J-B.

Pouvoir subsidiant ?

Suite à la 6ème Réforme de l’Etat, des nouvelles compétences ont été transférées à la Wallonie. Depuis 2016, notre structure est entièrement subsidiée par l'AVIQ, Agence pour une Vie de Qualité.

L'aide du RML n'occasionne donc aucun frais pour le patient et le prestataire de soins.

Votre Rôle ?

Assurer une prise en charge « sur mesure » ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire; favoriser la communication entre l’éducateur en diabétologie, le diététicien, le podologue et le pharmacien; stimuler la participation active et l’autogestion du patient.

• Vous élaborez le plan de suivi avec des objectifs personnels
• Vous enregistrez ses paramètres : BMI, tension artérielle, HbA1c, LDL-cholestérol

L’objectif étant d’optimaliser la qualité des soins et d’augmenter ou de maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie du patient.

Critères d’inclusion

• Être atteint de diabète de type 2;
• Avoir une ou deux injection(s) (d’insuline ou d’incrétine) par jour;

                                           OU

• Lorsque que le traitement par antidiabétiques oraux n’est plus suffisant et que le passage à l’insuline ou l’incrétine doit être envisagé (aucun délai n’est imposé pour le passage aux injections);
• Avoir un dossier médical global (DMG) actif chez son médecin généraliste. Si pas de DMG lors de la signature, en ouvrir un au cours de la première année du trajet de soins;

Les avantages ?

Comment conclure un TDS diabète de type 2 ?

   Vous vérifiez si le patient entre dans les critères d’inclusion  (1 à 2 injections d’insuline ou traitement oral maximal avec hémoglobine glyquée à +/- 7,5%).

  Vous décidez de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signez un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le diabétologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil vous informe de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également l’accord au patient, au diabétologue et au RML. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 081.74.04.80

Le suivi de votre patient en TDS diabète de type

Lors d’une consultation vous complétez les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• Prescription pour 3×50 tigettes + 100 lancettes (tous les 6 mois)
• Prescription pour l’obtention d’un glucomètre (3 ans)
• Prescription pour 2 séances de diététique
• Prescription pour 2 séances de podologie avec mention du groupe à risque (voir la classification ici)
• Prescription pour 5 séances d’éducation (voir tableau comparatif d’éducation ici)

Pour l’éducation, vous rédigez une prescription par type de séance (individuelle ou en groupe) et précisez le nombre de séances s’il est inférieur au maximum fixé => max. 5 prestations par année civile (du 1er janvier au 31 décembre).

N’hésitez pas à contacter le RML pour en savoir plus au 081.74.04.80

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• S’il a moins de 2 contacts ( consultation ou visite ) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son spécialiste 1 fois dans l’année.
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées

Votre rôle

Assurer une prise en charge « sur mesure » ainsi qu’un suivi de qualité et multidisciplinaire.

Favoriser la communication avec le néphrologue, le diététicien et le pharmacien.

Stimuler la participation active et l’autogestion du patient.

Optimiser la qualité des soins et augmenter ou maintenir au maximum la qualité de vie et l’autonomie de votre patient :

• vous élaborez le plan de suivi avec des objectifs personnels;
• vous enregistrez ses paramètres : tension artérielle, hémoglobine, eGFR et créatinine.

Critères d’inclusion

• stade 3b, 4 ou 5 (GFR<45 ml/min/1,73m² défini à 2 reprises par une analyse sanguine)

                            ^et/_ou

• protéinurie de plus d’1 gr/jour, définie à 2 reprises par une analyse d’urine
• être âgé de minimum 18 ans
• ne pas être en dialyse ni transplanté

Les avantages ?

Comment conclure un trajet de soins IRC?

  Vous vérifiez si le patient entre dans les critères d’inclusion ((GFR<45 ml/min/1,73m² et/ou une protéinurie de plus d’1 gr/jour sans dialyse ni transplantation).

  Vous décidez de proposer un TDS au patient, sur base de ces critères et signez un contrat TDS avec lui lors d’une consultation (au cabinet ou au domicile).

  Le patient récupère le contrat signé et le finalise lors d’une visite chez le néphrologue.

  Le contrat original, signé par les 3 parties, est communiqué au RML qui se chargera de l’envoyer au médecin-conseil de la mutuelle du patient et mettre en place le suivi du patient.

  Le médecin-conseil vous informe de l’acceptation du dossier, par écrit. Il communique également l’accord au patient, au néphrologue et au RML. La date du début du TDS est indiquée sur le courrier.

  Le patient prend rendez-vous avec les différents prestataires, il peut obtenir leurs coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires.

Il bénéficie également d’un encadrement personnalisé en contactant le RML au 081.74.04.80

Le suivi de votre patient en TDS IRC

Lors d’une consultation vous complétez les prescriptions médicales utiles à l’obtention des avantages trajet de soins :

• un tensiomètre agréé trajet de soins tous les 5 ans – voir tableau
• 2 à 4 séances de diététique/an selon le stade d’évolution de la maladie – voir classification

Votre patient prend rendez-vous avec un diététicien agréé. Il peut en obtenir les coordonnées en consultant notre répertoire de prestataires ou en sollicitant l’aide du RML pour l’encadrement de son suivi IRC au 081 74 04 80

En résumé :

(Cliquez sur l’image pour l’agrandir)

Reconduction annuelle automatique si :

La prolongation annuelle automatique du trajet de soins dépend de certaines conditions. Un patient peut perdre les avantages de son trajet de soins :

• S’il a moins de 2 contacts (consultation ou visite) avec son médecin généraliste par an et /ou s’il ne consulte pas son néphrologue 1 fois dans l’année.
• Si son médecin généraliste ne gère plus son DMG.

Sa durée est illimitée à partir du moment où les conditions sont respectées.

Mise en place d'ateliers culinaires sur la zone Grand Namur

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers culinaires dans vos régions.

L'objectif est d'apprendre aux patients à cuisiner plus sainement, avec des aliments très courants sous les conseils scrupuleux des diététiciens.

Outre les conseils emmagasinés et le bon repas dégusté en toute convivialité, les patients prennent également plaisir à cuisiner ensemble. Une façon de faire tomber la barrière entre patient et soignant.

Au programme :

• Réadapter des recettes afin de réaliser un menu équilibré et adapté au régime du patient.
• Établir la liste des courses en respectant les quantités nécessaires.
• Décoder les étiquettes sur les produits dans les magasins et acheter les ingrédients choisis en fonction de leur qualité, de leur quantité et de leur prix.

Ces ateliers devraient être programmés prochainement sur votre région, à raison d'une séance par trimestre, avec une capacité de 8 participants maximum.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.

Mise en place d'ateliers d'activité physique adaptée (APA)

Dans le cadre de l'éducation thérapeutique du patient, le Réseau Multidisciplinaire Local du Grand Namur met en place des ateliers d'activité physique adaptée dans vos régions.

Nous vous invitons à vous inscrire à notre newsletter et consulter l'agenda des événements pour être tenu informé des prochaine dates dans votre région.

Soirées de formation à destination des éducateurs de 1ère/2ème ligne

Le RML Grand Namur organise en collaboration avec le RML CEGENO, AGRF et UOAD, des soirées d’échange de pratique entre infirmiers éducateurs de la province de Namur. Ces soirées planifiées au rythme de 2 à 4 séances par an, réunissent 10 à 20 participants, autour de thèmes communs, rassemble l’ensemble des infirmiers éducateurs de 1ère ligne de la province de Namur (voir dates en annexe).

Les firmes pharmaceutiques bénéficient également d’un temps de parole durant ces soirées afin de présenter les nouveaux produits ou innovations du secteur.